AGS FORMULAIRE APERÇU GESTION DES SOINS Quel est votre sexe?FemmeHomme HISTORIQUE MÉDICAL / MÉDICAMENTS Antécédents médicaux (énumérer toutes les conditions médicales): Médicaments (nom, dose (mg), prise/jour, médecin traitant, date de début): DIAGNOSTIC ACTUEL DIAGNOSTIC ACTUEL (SI LA CONDITION EST DIAGNOSTIQUÉE) Diagnostic PROBLÈMES NON DIAGNOSTIQUÉS PLAINTE / PROBLÈME PRINCIPAL (SI LA CONDITION N'EST PAS DIAGNOSTIQUÉE) Liste des symptômes : Qu'est-ce qui améliore / aggrave les symptômes? Quels spécialistes avez-vous vu? Y a-t-il eu un événement incitant? (Si oui, quand?) Les symptômes s'améliorent-ils, s'aggravent-ils ou sont-ils les mêmes? MieuxPireMême Avez-vous été vu à l'urgence ou hospitalisé pour ces symptômes? ouinon Quels spécialistes ou tests attendez-vous de voir ou de passer? RÉSULTATS DIAGNOSTIQUES TESTS DIAGNOSTIQUES (QU'EST-CE QUE LES RÉSULTATS ONT MONTRÉ?) Analyses de sang: Échographie: Radiographie: Scan CT: IRM: Médecine nucléaire: Quelles questions ou préoccupations avez-vous: Documents joints pour révision (facultatif):
